1. Aviez-vous déjà été hospitalisé(e) dans cet établissement ?
Non, jamais   Oui, il y a longtemps   Oui, récemment   Je ne me rappelle plus  

2. Comment avez-vous été orienté(e) dans l’établissement dans lequel vous avez été hospitalisé(e) ? *
Par un service d’Urgence   Par un médecin (généraliste / spécialiste)   Par un proche (membre de la famille, ami)   Par un autre établissement   Autre  

3. Que pensez-vous de l'accessibilité de l'établissement de santé (transport, parking, signalétique) ?
Mauvaise   Faible   Moyenne   Bonne   Excellente   Sans avis  

4. Que pensez-vous de l’accueil dans le(s) service(s) de soins (service des Urgences exclu) ? *
Mauvais   Faible   Moyen   Bon   Excellent   Sans avis  

5. Avez-vous reçu un livret d'accueil pour les patients ?
Oui   Non   Je ne m'en souviens plus  

6. Que pensez-vous de la clarté des informations contenues dans le livret d'accueil pour les patients ?
Mauvaise   Faible   Moyenne   Bonne   Excellente   Sans avis  

7. Globalement, quelle est votre appréciation de l’accueil dans l’établissement ? *
Mauvais   Faible   Moyen   Bon   Excellent   Sans avis  

8. Les médecins ou les chirurgiens du service ont-ils répondu à vos questions ? *
Je n'ai pas eu de questions à poser   Non, je n'ai eu aucune réponse à mes questions   Oui  

9. Avez-vous bénéficié d'une écoute attentive des infirmier(e)s ou des aide-soignant(e)s ? *
Jamais   Rarement   Parfois   Souvent   Toujours   Sans avis  

10. Avez-vous eu besoin d'aide pour les activités courantes (se laver, s'habiller, manger, se déplacer, ...) ?
Oui   Non  

11. Que pensez-vous de l'aide reçue pour les activités courantes ?
Mauvaise   Faible   Moyenne   Bonne   Excellente   Sans avis  

12. Que pensez-vous du respect de votre intimité lors de votre prise en charge ?
Mauvais   Faible   Moyen   Bon   Excellent   Sans avis  

13. Globalement, comment évaluez-vous la qualité de votre prise en charge / de vos soins dans le service par les médecins / chirurgiens ? *
Mauvaise   Faible   Moyenne   Bonne   Excellente   Sans avis  

14. Globalement, comment évaluez-vous la qualité de votre prise en charge / de vos soins dans le service par les infirmiers(ères) / aide-soignant(e)s ? *
Mauvaise   Faible   Moyenne   Bonne   Excellente   Sans avis  

15. Que pensez-vous de la propreté de votre chambre ?
Mauvaise   Faible   Moyenne   Bonne   Excellente   Sans avis  

16. Avez-vous pris un repas pendant votre hospitalisation ?
Oui   Non  

17. Que pensez-vous de la qualité des repas qui vous ont été servis ?
Mauvaise   Faible   Moyenne   Bonne   Excellente   Sans avis  

18. Que pensez-vous de la façon dont votre sortie a été organisée (annonce de votre date de sortie, destination à la sortie...) ?
Mauvaise   Faible   Moyenne   Bonne   Excellente   Sans avis  

19. Quelle est votre opinion générale sur l'ensemble de votre séjour (accueil, prise en charge, chambre et repas, sortie) ?
Mauvais   Faible   Moyen   Bon   Excellent   Sans avis  

20. Recommanderiez-vous cet établissement de santé à vos amis ou membres de votre famille s'ils devaient être hospitalisés pour la même raison que vous ? *
1   2   3   4   5   Sans avis  

21. Si vous deviez être à nouveau hospitalisé pour la même raison, reviendriez-vous dans cet établissement ?
1   2   3   4   5   Sans avis